Formulario de Recarga

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Código Postal*

¿Ha experimentado cambios en su salud desde la última recarga? * Yes No

Por favor, explique cualquier cambio de salud (deje en blanco si no hay ninguno)

¿Cambios en la medicación desde el último recambio?* Yes No

Si cambiaron los medicamentos, ¿proporcionar medicamentos diarios?

Indique qué fórmulas de hierbas desea rellenar (té, tintura, tópico, vitamina o suplemento?)*

¿Alguna otra cosa que debe saber su herbalista?